Yaşam Tıbbi Tahlil Laboratuvarı

Birinci ve İkinci Trimester Prenatal Tarama Testleri

Fetal anomaliler çoğu zaman düşükle sonuçlansa da doğum şansı olan kromozomal anomalili bebeklerin tespiti ailelerin üstlendiği maddi ve manevi yük nedeniyle çok önemlidir. Down sendromu (DS) en yaygın olarak görülen kromozomal anomalidir. Kesin tanı için gereken amniosentez ya da korion villus biyopsisi gibi işlemler invaziv girişim gerektirdiğinden son zamanlarda prenatal tarama testleri giderek önem kazanmıştır. Tarama testleriyle anomalili fetüslerin gebeliğin mümkün olan en erken döneminde tespit edilip, isteniyorsa gebeliğin sonlandırılması sosyal sorunlar ortaya çıkmadan önlenmesi açısından oldukça önemlidir. Bu tespitin özellikle dışarıdan gözlemlenebilen gebelik belirtileri ortaya çıkmadan yapılabilmesi aileye psikolojik açıdan rahatlık sağlamaktadır. Oysa gebeliğin ilerlediği ikinci trimesterde tespit edilen fetüsün tahliyesi tıbbi açıdan daha zor bir işlem olup, aileye de psikolojik ve sosyal yükler getirmektedir.

Tüm bu nedenlerden ötürü anomalili fetüslerin gebeliğin mümkün olan en erken döneminde tespit edilmesini sağlayan güvenilir tarama testlerine gereksinim vardır. Bu amaçla günümüzde birinci trimester Down sendromu tarama testi özellikle Avrupa ülkelerinde olmak üzere yaygın olarak kullanılmaktadır.

1.Trimester DS tarama testinde gebeliğin 11-14. Haftaları arasında anneden alınan kan örneğinden pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A) ve serbest beta.HCG’nin biyokimyasal ölçümleri yapılmaktadır.  PAPP-A plasental trofoblastlar tarafından sentezlenen bir glikoprotein olup fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. Sağlıklı gebeliklerde serum PAPP-A seviyesi ilk trimesterde hızla artar. Down sendromlu gebelerde PAPP-A serum konsantrasyonu daha düşüktür. Serbest beta – HCG düzeyleri ise DS’lu gebelerde olmayanlara göre daha yüksek bulunmaktadır.

Sonuçlar bulunan bu parametrelerin gebelik haftasına uyan median değerlerine oranı olan (multiple of median) MoM olarak ifade edilir. Buna maternal yaşın getirdiği risk eklendiğinde %60 – 70 oranında DS’u tespit edilebilmektedir.

Bu parametrelere ek olarak ultrasonik inceleme ile bulunan nuchal translucency (NT)’nin değerlendirmeye katılmasıyla DS riskini erken dönemde %90 duyarlılıkla tespit etmek mümkün olmaktadır.

Bu duyarlılığa ulaşabilmek için, ulstrasonografik işlemin yapıldığı gün biyokimyasal parametreler için kan örneği alınmasına dikkat edilmelidir.

Laboratuarımızda birinci trimester DS’u tarama testi için FMF (Fetal Medicine Foundation) tarafından onay verilen Cryptor cihazı kullanılmaktadır. Raporda gebenin yaşına, gebelik haftasına ve daha önce kromozom anomalili bebek doğurup doğurmadığına göre bu gebelik için hesaplanan risk background (basal) risk olarak verilmektedir. Biyokimyasal analizler ve NT değerleriyle hesaplanan risk faktörleri bu background risk ile birlikte değerlendirilip yeni risk faktörleri belirlenir. Raporda DS yanında trizomi 13/18 içinde risk belirtilmektedir.

Bu testlerin sadece tarama testi olduğu unutulmamalıdır. Fetüsün kromozomal anomalili olduğunu kesin olarak göstermezler. Buradan çıkan sonuca göre değerlendirme hekim tarafından yapılır ve kesin tanı için gerekli görülürse ileri incelemeye alınır. Birinci trimester tarama testi ile nöral tüp defekti yönünden risk verilmemektedir. Normal sonuçlanan birinci trimester tarama testi sonrasında ikinci trimesterde AFP düzeyi ölçülmelidir. DS tarama testi sonrasında literatür tarafından izlenmesi önerilen yol aşağıdaki gibidir.

Birinci Trimester tarama testinden güvenilir sonuçlar alabilmemiz için, örneğin doğru zaman diliminde alınması önemlidir. Bu 11 hafta ile 13 hafta 6 gün arasındaki süredir. Risk hesabı sırasında kullanılan anne yaşı (gün,ay,yıl) ve ultrasonografinin yapıldığı tarih, kanın alındığı tarih son adet tarihi, annenin kilosu mutlaka belirtilmelidir

Laboratuarımızda kullanılan bilgisayar programına göre gebelik haftası CRL değeri kullanılarak belirlenebilmektedir. Bu nedenle CRL ölçüsünün kaç mm olduğunun belirtilmesi önemlidir.

NT değerinin hesaba katılabilmesi için kanın alındığı gün yapılan NT ölçümünün (mm olarak) laboratuvarımıza bildirilmesi gerekmektedir.

Laboratuarımızda DS birinci trimester tarama testi için biri NT’Lİ, biri NT’siz olmak üzere iki ayrı rapor düzenlenmektedir. Hafta içi her gün çalışma yapılmakta ve aynı gün sonuç verilmektedir. Bunun dışında istenildiği taktirde sadece biyokimyasal parametreler çalışılıp riski kendisi hesaplamak isteyen doktora bu değerler de verilmektedir.

TRIMESTER TARAMA TESTİ

Down sendromu tarama testi olan üçlü test 1980’li yıllarda geliştirilmiştir. Anneden gebeliğin 15 – 18 haftaları arasında alınan kan örneğinden unkojuge estriol (E₃) anne serum AFP ve HCG analizi yapılır. Biyokimyasal analizlerin yapıldığı gebelik haftasına uyan değerler ve anne yaşı bir bilgisayar programı aracılığı ile değerlendirilir ve yaklaşık %60 duyarlılıkla DS riski belirlenir.

Total HCG yerine free BHCG’nin kullanılması ile riski tespit etme oranı %60’tan %70’lere çıkarılmıştır. 1990’lı yılların ortalarından itibaren ise E3’ün DS riskini tahmin etmekte katkısı tartışılmaktadır. Pek çok araştırma sonucunda gösterdiği gibi E3’ün DS riskini tahmin etmede ek bir yararı olmadığı hatta yalancı pozitiflik oranını arttırdığı bilinmektedir.

Günümüzde 2. Trimester tarama testi için önerilen en etkin kombinasyon ikili (AFP+/- free3HCG) protokolüdür. (1.2.4.)

Bu testle DS riski yanında nöral tüp defekti riski de AFP analizi saptanmaktadır. Laboratuarımızda bu test kryptor cihazı ile çalışılıp risk belirtilmektedir.

Biyokimyasal parametreler her bir gebelik haftası için farklı normal değerler içerdiğinden kanın alındığı dönemdeki gebelik haftasının doğru olarak bildirilmesi çok önemlidir. Test sonucunda 1/270’ten daha riskli sonuçlar hekim tarafından değerlendirilmektedir.

REFERANS KAYNAKLARI

1) Exterman P.Bichof P, etal, Second trimester maternal serum screining for Down’s syndrome fre BHCG anda fa feto protein, without unconjugated aestriol, Compared with total HCG, alfa fetoprotein and unconjugated oestriol Human Rep. 1998: 13:220-223

2) Nicoladies     K.H. Screaming for chromosomal defects. 4Hrasound, obstet.Gynecol. 2003; 21:15,18

3) Spencer K.Coombes E.J al Free Beta human choriogonadotropin in Down’s syndromo screening a multicentre study af its role Compared with other biochemical marker. Ann clm. Biochem 1P22;29:506-518